【摘要】目的探讨重症肌无力危象前状态的临床特征以及发展为肌无力危象的相关因素。方法收集2007年10月至2016年7月在中山大学附属第一医院重症肌无力专科住院期间进入危象前状态的重症肌无力患者共93例,其中25例患者进入危象前状态2次及以上,共计127例次。用自制调查表回顾处于危象前状态患者一般情况、临床表现、血气分析结果。用描述性分析、单因素Logistic相关分析、多因素Logistic相关分析等方法进行统计学分析。结果(1)重症肌无力危象前状态最显著的临床特征为:呼吸困难(127例次,100%未气管插管和使用侵入性或非侵入性呼吸支持),球部肌肉无力(121例次,95.28%),血二氧化碳分压升高(94例次,85.45%),咳痰无力(99例次,77.95%),睡眠障碍(107例次,84.25%),感染(99例次,77.95%)。其中呼吸困难合并球部肌肉无力(P=0.002)、血二氧化碳分压升高(P=0.042)往往提示即将发生危象。(2)重症肌无力危象前状态发展至危象的相关因素包括球部肌肉无力(P=0.028)、发热(P=0.028)、营养不良(P=0.066)、并发症(P=0.071)、口咽分泌增多(P=0.005)、血二氧化碳分压升高(P=0.007),而胸腺手术在围手术期后并不会增加危象发生的风险。结论发生呼吸困难提示MG患者进入危象前状态,及早在危象前状态积极处理呼吸困难、球部肌肉无力、血二氧化碳分压升高、咳痰无力、睡眠障碍、感染与发热、防止口咽分泌增多所导致的窒息有助于减少危象的发生。
       
       【关键词】重症肌无力;重症肌无力危象;呼吸困难;重症肌无力危象前状态
       
       讨论
       MC是MG患者死亡的常见原因,也是MG患者的呼吸困难严重到需要气管插管来支持通气或保护气道的状态[2-3]。美国MGFA进一步定义MC是MG患者需要气管插管或非侵入性呼吸支持的现象(除外常规的术后处理)[1]。既往对MC的研究主要是探讨危象发生的危险因素[4-5]。肌无力危象前状态是《重症肌无力管理国际共识(2016)》中首次提出的概念,指根据主治医生判断,MG的呼吸困难症状正迅速恶化,可能在短期内(数日至数周)发展为危象的状态[1]。但是,国内临床医生肌无力危象前状态的临床特征并不十分熟悉,在本组研究中127例次危险前状态患者均发生呼吸困难(100%),但127例次的危象前状态病例中,只有92例次发展为MC。提示我们应掌握肌无力危象前期的表现,及时给予治疗,可能减少MC的发生.
       本研究发现,在肌无力危象前期患者中球部肌肉无力症状出现121例次,占95.28%,121例次存在球部肌肉无力的患者91例次(75.21%)发展为肌无力危象,而6例次无球部肌肉无力的患者只有1例发展为危象。球部肌肉无力常常导致进食时误吸诱发呼吸道感染或者气道堵塞,加重呼吸困难甚至导致窒息。在另一方面,严重的吞咽困难摄入严重不足,消耗增加,还会导致营养不良,严重消瘦而加重肌肉无力。
       有99例次的危象前期患者出现咳嗽无力,发生率77.95%,其中发展为危象者77例次,占77.78%,而咳嗽有力的28例患者中只有15例次(53.57%)发展为肌无力危象。咳嗽反射涉及的肌肉包括有肋间肌、膈肌、腹肌等,和呼吸肌群有重叠,因此咳嗽无力本身就提示有比较严重的呼吸肌无力。咳嗽无力导致排痰不畅,大、中气道阻力增加,呼吸肌做功增加,加重了呼吸肌的易疲劳。另一方面,排痰不畅导致细支气管堵塞,引起肺不张,在呼吸道感染难以控制的同时,无效通气增加,加重了呼吸困难。